前言

2025年版国家医保药品目录新增114种药品，其中50种为1类创新药；首版商业健康保险创新药品目录同步落地，均自2026年1月1日起执行。进入目录的通道持续拓宽，但药品能否进入临床处方、能否获得医保支付、能否通过审核监管，仍取决于一系列配套规则的执行细节，本场会议的讨论也因此集中在支付与临床的衔接一端。

2026年9月22日，“医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会”安徽场举行，医保管理、医院药学与乳腺临床等领域专家围绕上述命题展开讨论。中国科学技术大学附属第一医院专家在致辞中指出，临床医生既要完成好诊疗工作，也要关注医疗成本的合理控制；本次会议即从医保政策执行与乳腺患者管理两条线索切入，回应创新药可及的现实问题。

目录扩容：多元支付通道承接创新药落地

据中国科学技术大学附属第一医院专家介绍，随着新版目录落地，全省医保基金对双通道创新药的支付规模逐年递增，2025年已达40.54亿元。合肥市2026年按疾病诊断相关分组（DRG）付费方案为创新药设置除外支付：当国谈药品费用占比超过50%且达到高倍率时，相关病例按项目付费，不受特例单议5%名额限制。

中国科学技术大学附属第一医院专家在会上解读了上述安排，并提到除外支付规则还列明10类可按程序申报的特殊病例，其中创新药与新技术相关病例不受申报名额限制。

图1 合肥市除外支付具体规则：10类特殊病例可按程序申报（会议内容截图）

规则衔接：报销前提与院内审核协同回应

目录扩容并不意味着纳入即可支付。北京大学肿瘤医院专家指出，药品纳入医保目录后的支付存在明确前提，至少需符合说明书适应证；以CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂为例，该组合具有临床价值，但芳香化酶抑制剂属目录内较早上市品种、说明书更新滞后，联合使用易触发超说明书用药的审核规则，尽管已有论证意见支持该组合的支付合理性，但尚未获得明确的政策答复，临床开具时仍存在顾虑。

中国科学技术大学附属第一医院在会上给出的数据显示：本院国谈药品引进比例达46.4%；2022年8月至2025年12月共审核双通道药品25661例、拒绝约1057例，占比约4%，依托信息化管控可在20分钟内出具审核结果。中国科学技术大学附属第一医院对与说明书存在冲突但属指南推荐的联合治疗，前置审核并不拦截，弹窗提示更多用于降低医院端的审核风险；合肥作为按病种分值付费（DIP）首批试点，特例单议机制承认打包付费难以覆盖个体化治疗，为临床保留了申报通道；医保部门明确要求，不得以总额限制、药占比考核为由影响谈判药品落地。

中国科学技术大学附属第一医院专家还提到，2026年国家医保部门相关论证结果进一步明确，新药说明书载明联合用药的，即便联合方案中其他药品说明书未载明，也可按规定报销处理；监管则依托事前预警、事中干预、事后追溯的闭环运行。

中国人民武装警察部队安徽省总队医院专家强调，院内智能提醒规则已积累3000余条，规范化管理并非压缩合理诊疗空间，而是挤压无效与过度医疗，“把基金和医疗资源留给真正需要的患者”，在坚持以患者为中心的同时守好基金安全底线。

临床决策：疗效、生育与可及的个体化权衡

政策与规则最终要落实到具体患者的治疗方案。中国科学技术大学附属第一医院专家结合临床实践说明，对有生育要求的年轻患者，可在一期乳房重建的同时开展生育力保存（如冻卵、冻胚及卵巢功能抑制），兼顾生育、外形与肿瘤根治需求；在BRCA1/2突变家系中，还可通过预防性手术降低家族遗传风险。徐州医科大学附属医院专家提醒，内分泌治疗的依从性直接影响预后，中断治疗可能转化为死亡风险；年轻患者需在内分泌治疗的风险获益与生育考虑之间权衡，老年患者则需兼顾合并症。

图2 早期HR+乳腺癌辅助内分泌治疗：规范5年为基础，中高危患者强化延长（会议内容截图）

40岁以下年轻乳腺癌发病率持续上升；HR阳性、HER2阴性乳腺癌以内分泌治疗为基石，但单药存在耐药问题，CDK4/6抑制剂可阻断细胞周期G1/S转换、抑制肿瘤增殖，治疗正从统一标准方案走向分层决策，兼顾疗效、安全性、生活质量与医保可及。我国乳腺癌发病年龄低于欧美，年轻患者组织学分级更高、确诊时淋巴结转移更多；卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂用于绝经前HR阳性早期患者的辅助治疗已有长期随访证据；对尚未生育的患者，提前沟通冻卵、促排卵与卵巢功能抑制，有助于保护卵巢功能和后续生育力。

宿州市立医院专家指出，国内40岁以下乳腺癌占比约15%、35岁以下超过6%，明显高于西方人群且逐年上升；尽管尚缺少依西美坦联合CDK4/6抑制剂的大型头对头三期研究，但当患者出现明显不良反应时不必被动耐受，可及时转换为依西美坦联合CDK4/6抑制剂方案。

结语

从目录扩容与多元支付通道打开，到院内以审核、预警与沟通将政策转化为可执行规则，再到临床在疗效、生育与可及之间为年轻患者作出个体化决策，本场交流会呈现的是一条环环相扣的落地路径。

除外支付、特例单议、双通道与惠民保等机制的价值，在于让进入目录的创新药真正用于患者并获得支付；对医院而言，清晰的审核与申报规则也减少了合规层面的不确定性，使临床决策能够回到患者本身。

当医保、医疗与医药在同一段病程中各守职责又彼此衔接，患者获得的不只是更长的生存，更是被制度认真对待的确定性。