前言

乳腺癌已位居全球恶性肿瘤发病之首，其防治关乎千家万户的健康福祉。随着医学科技的快速发展，乳腺癌的诊疗模式正经历从“一刀切”向“精准分层、全程管理”的历史性转型，这对我国医疗保障体系提出了更高要求。

2026年7月22日，“2026医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会”圆满举行。会议汇聚全国临床肿瘤学、医保管理与医院药学领域的资深专家，旨在搭建跨界对话平台，直面乳腺癌诊疗与医保支付中的现实问题，深度解析医保新政对联合用药合规报销路径的优化，共同探讨政策与临床“双向奔赴”的实践路径。

错位之困：临床需求与政策规则间的“时间鸿沟”

乳腺癌的治疗已进入全程管理阶段，其中HR+/HER2-乳腺癌作为最常见的亚型，内分泌治疗在其全程管理中占据核心地位。在这一过程中，复发风险分层是临床医生治疗决策制定的关键考量。TEXT&SOFT研究最新中位随访16年数据显示，依西美坦联合卵巢功能抑制（OFS）相较于他莫昔芬联合OFS，可降低25%的远处复发风险，15年总生存率达88.5%，为绝经前中高危人群提供了关键治疗指引。在早期乳腺癌辅助强化治疗领域，MonarchE与NATALEE等大型临床研究一致证实，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可显著降低中高危患者的复发风险，推动国内外权威指南推荐更新，为临床实践提供了坚实的循证支持。

然而，循证医学证据、真实世界临床实践与说明书适应证更新仍存在显著“时间鸿沟”。药品说明书作为法定技术文件，其更新具有严格的程序与周期，往往滞后于临床研究的突破性进展。这一“错位”在联合治疗场景中尤为突出——以依西美坦为代表的经典芳香化酶抑制剂（AI）联合CDK4/6抑制剂的治疗方案，已获循证与指南双重支持，却因AI类药物获批上市较早、说明书尚未载明联合CDK4/6抑制剂使用的适应证，在临床实践中面临“基于循证证据的用药却无法报销”的现实矛盾。与会专家指出，这一矛盾并非个例，而是联合治疗时代普遍存在的制度性困境。政策解释不一致、说明书更新滞后，使“好药、好疗法、好方案”的临床应用受限，最终使患者的规范治疗需求难以得到切实保障。打破这一壁垒，亟待医保、医疗、医药三方携手，在循证医学与制度规则之间架设桥梁。

新政破局：以“最新说明书为准”打通联合用药的支付政策堵点

针对临床实践中反馈集中的支付范围难题，国家医保局医药服务管理司组织临床、药学、医保专家充分论证，于2026年4月7日正式发布《医保目录内部分药品支付范围论证结果的函（2026年第一批）》（医保医药函〔2026〕1号，以下简称《论证结果函》），就2025年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行中的突出共性问题，给出统一、明确的解答，为临床合理用药与医保合规报销提供了依据。

《论证结果函》确立了联合用药报销的核心原则：由于不同药品获批时间不同，说明书适应症范围描述可能不一致。联合用药方案一般以最新批准的药品说明书为准，如果联合用药方案中的其他药品未获批该适应症，但联合用药方案的批准已经证明其适应症的合法性，应当视为符合说明书规定，费用可按规定报销（目录外药品及目录内有明确医保支付限定的药品除外）。即A药说明书写明可以与B药联用治疗某种疾病，虽然B药本身的说明书未写明可以与A联用，或者未写明可以治疗该疾病，但AB联用治疗该疾病视为符合说明书，如该适应症在医保支付范围内，A、B均可予以支付。这一原则从制度层面为联合用药的合规报销划定了清晰路径，切实保障了临床合理治疗需求。

本次会议中，参会专家以依西美坦为代表的AI联合CDK4/6抑制剂的治疗方案为例，进一步诠释了《论证结果函》中“不同药品联用时说明书适应症不一致的问题”。参会专家指出，该联合用药方案符合医保支付规定。结合国家医保政策核心原则来看，该联合方案遵循国家医保局《论证结果函》中“联合用药以最新获批说明书为准”的核心规则。2025年版国家医保目录及CDK4/6抑制剂药品说明书均明确标注，CDK4/6抑制剂可与AI联合用于乳腺癌治疗。因此该联合用药方案完全符合医保支付的合规要求，可正常纳入医保报销范围。参会专家认为，本次新政有效打通了临床实践中联合用药的支付堵点。

图. 会议内容截图

协奏同行：合理用药循证护航，三医协同共绘蓝图

参会专家指出，从更深层次看，本次医保新政的出台，彰显了医保部门主动适应医学进步、以制度创新回应时代之问的治理智慧。这标志着医保政策与临床实践之间的一次“双向奔赴”：政策以科学证据为锚点主动适配临床需求，临床则在清晰规则框架下规范诊疗，二者在患者利益最大化目标下形成合力。在这一制度护航下，三医协同真正具备了坚实的落地根基。医保角色从单纯的基金管控者，转变为协同治理的规则引领者，为临床提供清晰、可操作的政策保障；医疗回归以患者“净获益”为核心的临床决策，依据指南与循证制定个体化方案；医药持续以创新回应临床未满足需求，使“好药、好方案”得以在畅通路径中惠及患者。三者同频共振，最终指向同一目标：让每一位乳腺癌患者在三医协同的护航下，真正实现生存质量与生活品质的双重跃升。

结语

从临床实践的“痛点”出发，到政策精准破题的“亮点”，再到展望协同治理的“高点”，2026医保新政下的这场交流会，清晰勾勒出一条解决联合用药支付难题的可行路径。国家医保局《论证结果函》的出台，以其创新的制度设计弥合了循证与规则间的鸿沟，不仅为HR+乳腺癌患者的联合治疗方案铺平了支付道路，更彰显了我国在医保治理现代化进程中的决心与智慧。展望未来，随着医保新政的持续深化与各方共识的不断凝聚，以患者为中心、以循证为基础的医疗与医保高质量发展新生态将加速形成，最终将医学创新的成果切实转化为广大患者实实在在的生存获益。