前言

医保目录动态调整与医疗服务价格项目立项指南密集落地，"按什么标准支付、按什么口径收费"，成为医疗机构当前的高频考题。9月2日晚，2026医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会在线举行，来自北京、哈尔滨、大连、浙江、南京及吉林省内多家医疗机构的医保与临床专家齐聚云端，聚焦政策落地的热点痛点深入交流。

大会主席在致辞中表示，医保目录调整、立项指南落地等政策相继出台，为医院管理带来新挑战；三医协同是医院治理的永恒话题，医改越是深入，医疗、医保、医药越需同向发力。会议设置两大篇章与两场专题讨论，直指当前最受关注的实际问题。

论证先行，支付有据

北京大学肿瘤医院专家以“新医保政策导向下乳腺领域药物相关政策解读”为题拉开序幕。专家指出，乳腺癌诊疗已呈慢病化管理趋势，部分患者五年、十年生存率可超过80%，长周期诊疗带来持续支付压力；而药品说明书适应证更新周期漫长，临床按最新指南处方与支付端依说明书报销之间形成“需求错位”。

针对上述错位，专家介绍，规则正逐项补齐：8月28日表决通过的《医疗保障法》将于2027年1月1日起施行，医保支付正从“跟临床后面报销”转向“战略性购买”，须评估疾病负担与用药价值；国家医保局4月7日印发医保医药函〔2026〕1号，公布医保目录内部分药品支付范围论证结果（2026年第一批），为同类问题给出解决口径：联合用药方案中，只要其中一方药品说明书载明该联合用法，整体方案支付即具合规性。

以乳腺癌为例，CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂已成为重要的骨架式治疗组合，此前依西美坦等药品说明书未及时更新联合用法，各地曾出现拒付乃至处罚案例；论证结果发布后，医院经医保、药学、临床多部门论证备案即可正常处方。2026年版目录调整正在进行，更多批次支付范围论证有望陆续推出，逐步打破“说明书决定一切”的旧框架。

一纸答复，落地为规

依西美坦等芳香化酶抑制剂是乳腺癌术后防复发辅助治疗与晚期长期控制的重要内分泌药物，临床应用广泛，其与CDK4/6抑制剂的联用能否纳入医保报销，成为本场专题讨论的焦点。哈尔滨某三甲医院专家分享了把政策答复转化为院内流程的经历。该院芳香化酶抑制剂使用量大，依西美坦因说明书未载明联合用法一度争议最大，临床"不敢开方"，相关用药在飞行检查中也受到过查处。论证结果发布后，医院与省医保局沟通，经省局向国家医保局请示获得明确口径：CDK4/6抑制剂联合依西美坦等芳香化酶抑制剂使用时，可不经他莫昔芬二至三年治疗直接按医保报销，单药使用仍须符合说明书要求。据此，该院在信息系统设置“双提示框”，单药与联用分别提示，临床按提示开方即可，一纸答复由此落地为可执行的院内规则。

吉林省某三甲医院专家提醒，合规支付须守住三条硬边界：目录外药品不可支付；目录内药品先尊重医保支付限定、再看说明书范围；患者诊断须在医保支付范围内，病历完整规范记录绝经状态、激素受体状态、转移部位、治疗线数等关键信息——病历是医保稽核的“生命线”。专家建议，争议问题需及时与当地医保行政部门沟通并形成书面意见，详实病历既是合规证明，也是医患双方的保护凭据。

四十收官，技耗探路

医疗服务价格改革同步提速。大连医科大学附属第二医院专家介绍，国家统一编制的40大类医疗服务价格项目立项指南已全面收官，检验类指南为收官之作，辽宁作为检验类牵头省份之一，须于10月底前发文、12月底前落地执行到位。立项指南以服务产出为导向，以“项目内涵”写明服务产出与价格构成，通过加收、减收、扩展项体现不同服务方式与应用场景的成本差异。落地实践中，该院在执行文件下发前组织多学科论证，信息部门将政策文本转化为院内可执行规则，配套八个模块的专项培训与每周微培训，并以PDCA质量管理体系实施执行监督。

耗材定价则是另一道待解之题。浙江大学医学院附属第一医院专家报告了浙江省技耗分离可行方案探索：应省医保局要求组建课题组、赴福建等地调研形成的方案已于今年7月结题。调研显示，现行机制存在除外口径不统一、基本物耗边界模糊、两套编码体系“码名不合一”、目录缺乏动态调整等堵点，创新耗材“不敢收、不敢进”。课题组提出以立项指南项目为核心、企业申报“耗材找项目”的动态映射机制，经专家科学性与药械集采平台比价两轮评估后准入，入选数量随医保基金承受力动态确定；并探索“为N机制”：不设唯一以保临床可及、促竞争降价，存量降价形成的基金结余支持新分类准入。

精管增效，边界可循

吉林大学第一医院专家分享了新医保政策下医院精细化管理的实践路径：国考四个一级指标得分比重呈4：3：2：1阶梯，CMI（病例组合指数）是衡量学科服务能力与收治难度的"指挥棒"；医院按疾病难度与医保盈亏构建"四象限"寻找平衡点，对亏损病例逐例归因治理，提高体现技术价值的医疗服务收入占比。为缓解住院床位压力，该院将适宜患者从住院分流到日间化疗，年均服务3600余人次、占全院化疗54.4%，以7.6%的床位完成39.8%的化疗任务，床位资源由此更多留给复杂病例。

立项指南落地后，可收费耗材清单尚未同步下发，耗材可否收费如何判定？通化市人民医院专家认为，无清单不等于无依据：可对照现行物价与医保耗材目录，判断耗材用途能否匹配收费项目内涵，品类在目录内且用途符合内涵的即可收费；无对应条目的走院内新技术论证或向上级部门书面咨询并留痕，不自行决定。该专家以万古霉素飞检经历提醒：符合诊疗常规不等于符合医保限定，“技术允许开展，不等于医保可以报销”。

吉林省某三甲医院专家以人工耳蜗声音处理器等为例指出，耗材可否收费直接影响科室运营，同一耗材在不同医院判断不一、基本物耗单独收费的边界待明确，亟需“既有依据又控权限”的判定路径。专家坦言，DIP推行初期医院凭经验收治、管理粗放，被院领导评价为“野蛮式生长”。如今医院收治前逐患者测算医保盈亏，将长期维持治疗移入门诊日间，住院费用与医保扣款随之下降，逐步走向精细化管理。

结语

大会主席在总结中表示，本场交流既有北京的前瞻布局与顶层设计，又有浙江的先行先试与机制创新，更有东北的因地制宜与攻坚突破，各方互为印证。三医协同不是口号，而是医院治理能力的集中体现；当医疗有温度、医保有精度、医药有尺度并形成合力，医院高质量发展就是可感、可知、可衡量、可持续的现实。