前言

DRG/DIP支付方式改革已进入深水区，2.0版分组方案全国落地、3.0版论证在即，而乳腺癌领域创新药密集上市、联合方案日趋复杂，支付改革与临床需求之间的张力日益凸显。

2026年8月16日，"2026医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会（福建站）"在线上举行，来自北京大学肿瘤医院、厦门大学附属中山医院、吉林省肿瘤医院、福建医科大学附属泉州第一医院及福建省多家医疗机构的临床与医保管理专家，围绕DRG/DIP政策解读、医院精细化管理及乳腺癌治疗优化展开交流，共同探讨支付改革深化背景下创新药可及性与医保基金可持续性的平衡路径。

政策引领：DRG/DIP改革深化与以患者为中心的破局之道

北京大学肿瘤医院专家在主旨报告中指出，当前医保管理领域面临DRG3.0更新、医保基金监管强化及支付方式改革等多重政策叠加，医院医保管理者在这一系列顶层设计推行到医疗机构的过程中面临巨大挑战。该专家从四个方向展开解读：新政策新理念、医保基金监管、支付方式改革及乳腺癌领域政策响应。

在政策层面，DRG/DIP分组方案的迭代遵循"两年一调"的制度化轨道，2025年已实现统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出四个"全覆盖"。在这一背景下，"以患者为中心"是三医协同的破局之道。专家强调，以患者为中心的核心理念包括循证医学驱动、患者参与和医患共治，国内已发布《以患者为中心的肿瘤创新诊疗模式中国专家共识》，美国临床肿瘤学会（ASCO）亦提出以患者为中心的价值评估框架等相关表述。

三医协同过程中，各方核心关切不同，容易陷入互相牵扯的局面；而以患者为中心的理念能够将各方目标统一到患者获益这一最终目标上，为医保、医疗、医药三方携手架设桥梁。

管理应对：DIP精细化管理与多方协同路径

来自厦门大学附属中山医院的专家从医院管理角度介绍了DIP背景下的精细化管理实践。该专家指出，要充分利用DIP/DRG从1.0到3.0的版本更新，每年在征求意见稿阶段即做好准备，重点关注亏损病种的调整情况，确保DIP目录科学合理。从具体数据来看，部分肿瘤化疗药品在分值单价较低的年份可能出现亏损，而在分值单价较高的年份则可实现结余，因此对大政策的把握至关重要。

在病案管理方面，病案首页采用双版本填报：卫健委版要求填写健康危害最大的诊断，医保版要求填写资源消耗最多的诊断，两个版本分别上传至不同系统。通过规范诊断填写，出院结算金额可增加近三千元。专家强调，事前准备充分才能在征求意见的短时间内提供有效建议。

临床实践：内分泌治疗优化与新辅助后治疗决策

在临床实践环节，来自吉林省肿瘤医院的专家系统介绍了HR+/HER2-乳腺癌基于三通路耐药机制的内分泌治疗优化探索。HR+/HER2-乳腺癌约占全部乳腺癌的70%，近三分之一患者会出现复发，超半数患者在两年内出现疾病进展或死亡。PI3K/AKT/mTOR及CDK4/6通路是驱动HR+乳腺癌发展的核心机制，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已成为该亚型乳腺癌的治疗基石。

在治疗策略上，延长内分泌单药治疗与CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是两种常用的辅助治疗选择，二者在降低远期复发风险上的绝对获益处于同一量级，选择应基于患者的复发风险分层。结合对现有研究的反思，CDK4/6抑制剂在部分人群中绝对获益有限，可能存在过度治疗，需个体化评估后使用。

在HER2阳性早期乳腺癌领域，福建医科大学附属泉州第一医院的专家介绍了新辅助治疗后未达病理完全缓解（non-pCR）患者的预后评估与治疗决策。此类患者面临较高的复发风险，需结合术后病理评估与复发风险分层进一步优化辅助治疗策略，以改善长期预后。

可及性破题：药品支付的现实落差与回应路径

然而，创新药物的临床价值与医保支付之间仍存在现实落差。讨论环节中，福建医科大学附属泉州第一医院专家以依西美坦为例指出，该药物说明书适应症限定严格：仅限绝经后雌激素受体阳性早期乳腺癌经他莫昔芬辅助治疗后的序贯治疗，以及经他莫昔芬治疗后病情进展的晚期乳腺癌。超说明书用药、绝经前患者使用、未经过他莫昔芬治疗直接使用等情况均无法享受医保报销。以宁德地区为例，因医保稽查要求，部分医院的依西美坦用量大幅下降，有患者因无法报销该药物而向医保部门反映。

福建中医药大学附属人民医院的专家进一步指出，医保付费方式与临床指南及药品说明书存在一定差距，医保政策更新速度相对滞后于临床进展，在严格执行医保规定的同时如何更好保障患者治疗疗效和安全性，是需要持续思考和解决的问题。

针对这些问题，与会专家提出了几条可探索的路径：进一步细分DRG/DIP肿瘤病组，应对组内费用差异较大的问题；对高价药品费用探索除外支付，不计入DRG基础费用；用好特例单议渠道；按病情轻重将化疗患者在门诊与住院间合理分流，优化费用结构。

政策层面也已有明确依据。国家医保局医药服务管理司发布《关于医保目录内部分药品支付范围论证结果的函》，对联合用药方案说明书适应症不一致情形的支付作出界定，乳腺癌标准方案CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂即属此情形，应予以全额支付。医院据此由临床提出申请、药学评价、医保政策背书，将支付文件备案至属地医保局，为合规用药提供依据。

结语

从政策解读、精细化管理到临床实践与可及性回应，2026医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会呈现了支付改革深化背景下的三方协同探索。DRG/DIP分组方案的持续迭代，正在推动医疗机构从"规模扩张"向"质量效益"转型；而以患者为中心的理念，为医保、医疗、医药三方在基金可持续与用药可及性之间找到了共同的锚点。随着3.0版分组方案的推进，这种协同有望进一步转化为乳腺癌患者切实可及的治疗保障。